[Naam schuldeiser]
[Afdeling/contactpersoon indien bekend]
[Adres, bij voorkeur postbusadres]
[Postcode en plaats]

[uw woonplaats], [dag maand jaar]

Onderwerp: aanpassing beslagvrije voet
Kenmerk van uw vordering: [dossiernummer/relatienummer/klantnummer etc]

Geachte heer, mevrouw,

Graag vraag ik uw aandacht voor het volgende. U hebt beslag gelegd op mijn inkomsten en een beslagvrije voet vastgesteld.

Volgens mijn berekening is de door u vastgestelde beslagvrije voet te laag. Ik verzoek u de beslagvrije voet op basis van de volgende gegevens aan te passen:

- Gezinssamenstelling: [toelichting]
- Inkomen: [beschrijving soort inkomen en bedrag, van beide partners;
   heffingskortingen niet vergeten]
- Huur (na aftrek van eventuele huurtoeslag/vangnetregeling): € [bedrag]
- Ziektekostenpremie: € [bedrag]

Ik verzoek u vriendelijk het teveel ingehouden bedrag alsnog over te maken op mijn rekening [rekeningnummer].

In afwachting van uw reactie,

Hoogachtend,

[Naam]
[Adres]
[Postcode en plaats]
[Geboortedatum]